深入解析室颤的粗颤与细颤：形态、本质及救治原则的全面探讨

hwyzw

    一、室颤中粗颤和细颤的区别

    文章中，冯主任提到了粗震和细震的概念，并指出两者的区别在于形式上的幅度不同、本质上的含义不同、治疗原则不同：

    1.粗震

    振幅≥0.6mv多为心脏骤停后立即的心电图表现。心室颤动波的振幅越高，心肌张力越强，蠕动的振幅也越大。此时除颤的效果会更好，因此是“可电击心律”，是立即除颤的指征。

    2. 细颤

    幅度<0.6mv表明心室颤动已持续一段时间，心肌能量已接近耗尽。此时心肌张力较弱，蠕动幅度变小，因此除颤效果也较差。即使通过放电去除心脏紊乱的电活动，患者的心脏也很难逆转，属于“不可电击心律”。

    没有太多资料提到“粗颤和细颤”这两个概念。更多文献倾向于从心室颤动波的幅度和频率两个维度进行综合分析。研究发现，随着心室颤动持续时间的延长，不仅心电图正弦波的振幅减小，而且频率也衰减，而且无论是动物实验还是临床试验1-5都可以证实早期振幅比较大。室颤的发生频率较高时，除颤的成功率较高。一旦进展到后期，随着幅度和频率不断衰减，电击的成功率明显下降。这时除颤的效果会大大降低，需要更积极的胸外按压、呼吸辅助、复苏药物才能取得成功。波形的幅度和频率得到一定程度的恢复，从而为再次有效除颤提供了机会。这些研究表明，心室颤动具有时间敏感性，粗细颤动的区分、除颤时机的选择、胸外按压的辅助等具有重要意义，应进一步明确。

    但《2020年AHA心肺复苏指南》和《2016年中国心肺复苏专家共识》中均未提及粗颤和细颤这两个概念。它们仅统称为“心室颤动”，并称为“可能”。令人震惊的心律”。笔者推测，“粗震颤”和“细震颤”的名词定义和定义标准可能尚未统一，但它们所代表的本质含义有一定的研究基础，可以达成一定程度的共识。但相关研究还停留在理论层面，尚未应用于临床。冯主任所说的“粗震”属于“可电击心律”，“细震”则因心肌能量消耗导致除颤效果不佳。这无疑是理论上和临床上的。都具有重要的指导意义。

    2.“可电击节律”与“不可电击节律”的相互关系

    图片来源：《2020年AHA心肺复苏指南》

    《2020年AHA心肺复苏指南》和《2016年中国心肺复苏专家共识》均规定了两种可电击心律和两种不可电击心律。可电击心律包括心室颤动和无脉性室性心动过速 (PVT)，以及不可电击心律。节律是指无脉电活动 (PEA) 和心搏停止。当然，指导方针和共识不能讨论为什么前两者可以震惊而后两者不能。在上述第一篇文章《心室颤动粗颤和细颤的区别》中，已经说明了心室颤动电击的时效性问题。接下来，我们来谈谈其他三种类型。

    参考冯主任的文章：无脉性室性心动过速常发生在心脏骤停的早期，其本质是电的问题。也就是说，此时患者的心肌是有能力收缩的，但这只是由于折返和电不均匀性所致。由于各种原因，到达心室的起搏电流无法引发大多数心室肌的机械收缩。如果此时及时给予电除颤治疗，将有很大机会使心脏复苏，从而挽救生命；与无脉冲电活动（机电分离）不同，它通常处于疾病的晚期。各种原因导致心肌能量耗尽、收缩力丧失，所以它的本质是心肌问题。如果此时实施电击，患者出院后就会处于心脏骤停的状态，最终进入临床死亡。因此，心电图静止是一种终末状态，也就是指南和共识所说的“心搏停止”。此时患者的心脏已基本丧失了进行电活动的能力，即没有任何刺激，也没有任何反应。心电图会显示它是一条不规则的直线。此时，病人的生命已经走到了尽头，进一步的除颤也无济于事。

    了解了上面的原理之后，似乎就冒出了一个很有趣的问题。不知道你有没有想过。在大多数心脏骤停的复苏过程中：

    1、无脉性室性心动过速：多发生在心脏骤停早期，此时心肌仍活跃，可通过电击恢复；

    2、心室颤动粗颤阶段：心室颤动早期，心肌尚活跃，电击即可恢复；

    3、心室颤动细颤阶段：心室颤动晚期，心肌活动逐渐减退，不再适宜电击。此时，不仅除颤成功率低，还可能增加不必要的心肌损伤；

    4、无脉性电活动（电机械解离）：多发生在心脏骤停后期，此时心肌已基本丧失收缩能力，因此不允许电击，电击只会加重心肌损伤；

    5、心搏停止：末期心肌细胞死亡，心脏静止，心电图呈直线，电击无意义。

    以上五个环节中，最后四个环节基本没有争议。很明显，它们在时间上是先后相关的，这也有效地指导了复苏过程中的决策。但第一个环节中的无脉性室性心动过速，是否是室性心动过速之后、粗震颤之前的短暂状态，目前还没有找到支持的数据。关于无脉性室性心动过速的研究太少。除了可信、有依据的文件外，没有任何资料可供分析和比较。基于逻辑分析的推测，敬请谅解。相信随着恢复期床旁彩超的广泛应用，用不了多久这个问题就能得到解决。

    3.无脉性室性心动过速和无脉性电活动

    关于无脉性室性心动过速的研究数据很少。目前已知的唯一定义是在心电图上表现为室性心动过速，但没有实际的心输出量。也就是说，仅凭心电图是无法做出相关诊断的。是的，只能检查主动脉搏动，并且通过听诊心音和测量血压才能确认患者是否确实患有无脉性室性心动过速。从临床角度来看，这个定义有些主观。发生时，心肌细胞的活动状态如何，主动脉的压力水平是多少？似乎还不清楚。

    相比之下，有许多关于无脉冲电活动的研究。我们先看它的定义：心电图上可以记录到心电活动的存在，但大动脉没有搏动，病人失去知觉。乍一看，这与无脉冲电活动不同。和性室性心动过速一样吗？从字面上看，无脉性室性心动过速不也是一种无脉性电活动吗？这个怎么区分呢？

    出现这个问题并不奇怪。指南和共识中提到的无脉冲电活动在许多其他材料中也称为机电分离。冯主任的文章中，将无脉电活动具体分为无脉电活动。搏动性室性心动过速和机电分离，但作者觉得指南/共识中的无脉性电活动和其他材料中的机电分离应该是有区别的。请参阅此报告 6：

   

    三名接受心脏直视手术的患者：

    患者1：因风湿性主动脉瓣关闭不全而接受主动脉瓣转换手术。手术结束关胸前，心电监护显示窦性心律，心率为（90-100）次/分，但直视下可见的心脏收缩不是（45-50）次/分。次/分钟，监护仪显示的脉率与肉眼可见的心肌收缩率一致，桡动脉血压较低但仍然存在（<）；

    患者2和3：分别接受完整的房室共同通道矫正和室间隔缺损修复。手术结束后，他们又回到了ICU。心电监护显示窦性心律约110次/分，但心音、脉搏均低于监护。心率慢了一半。同时，患者出现低血压和低氧血症。抢救药物后，心音和脉搏升至90次/分以上，但此时心电图显示心率约为180次/分。

    在上述三种特殊情况下，心电图和心肌收缩在电学和机械学上是分开的，但它们并不是出现无脉搏，而是出现脉搏。也许这样的特殊情况很少见。原因尚不清楚。但提醒我们，机电分离和无脉冲电活动仍应加以区分。至于指南和共识中对无脉性电活动、无脉性室性心动过速、心室颤动的定义，似乎存在理解问题。请问：无脉性室性心动过速、室颤是否算无脉性电活动？不知道这个问题你是怎么理解的？当然，这只是说说而已，实际意义不大。这只是一个随意的评论和一个顺便的陈述。

    关于无脉性电活动的第二点是其本质含义：公众号瑞坦医疗在《无脉性电活动（PEA）的原因和治疗》中提到：“梅塔进一步将PEA分为伪PEA和真PEA。 PEA是一种严重的心源性休克状态，其中心脏电活动伴随心肌收缩，但不足以维持灌注压并产生可触及的脉搏，PEA仅具有灌注压<的主动脉脉压。心电图上表现为窄QRS波心动过速；而真PEA则代表更严重的病理改变，完全没有机械性收缩，是真正与心律脱钩的心力衰竭。假性 PEA 中主动脉压降低，真性 PEA 没有任何主动脉脉压，心电图表现为心律非常缓慢和宽 QRS 波。”根据以上分析，PEA可以分为两种情况。一种是假性PEA，当心肌细胞在心室颤动之前即将衰竭时发生。如果不及时治疗，很可能发生心脏骤停；另一种是伪PEA。是真正的PEA，也就是前面说的细颤之后的环节。无论哪种PEA，都不适合除颤，但这两种类型的无脉冲电活动有本质的不同。

    4. 曾经所谓的“盲目除颤”

    对于突然失去意识的情况，即使最终确认患者没有发生心脏骤停，及时进行胸外按压也是至关重要的。因为突然意识丧失的情况很多，心脏骤停是最紧急的。一旦几分钟内得不到正确抢救，将是不可逆转的，而其他情况则不会在短时间内导致死亡。因此，遇到失去知觉的病人，首先要像心脏骤停一样对待。 《2020年AHA CPR&ECC指南》明确指出，对疑似心脏骤停的患者及时实施CPR将带来显着的净效益（I类推荐），并指出即使患者仍有心跳，按压也不会引起任何并发症。有明显的不良后果。

    同样，猝死发生后的短时间内，能够获取心电图信息的条件也非常少。很多时候只能通过意识、呼吸、主动脉搏动、末梢循环、瞳孔等外在表现来判断。此时，患者是否出现心室颤动、无脉性电活动，或者无脉性，我们不知道。知道是室性心动过速还是心搏停止，但在上述心电图异常中，室颤的发生率占80%-95%，占据了80%-95%的比例。数量上绝对优势。因此，以往的一些资料将这种无法对心脏骤停进行除颤并有明确心电图类别的直接称为“盲除颤”。 “盲目除颤”并不是贬义词，而是别无选择时的最佳选择。近年来，随着AED的推广，可电击心律和不可电击心律的概念日益清晰。 “盲目除颤”一词早已淡出复苏领域。作为专业的医务工作者，我们不能再停留在“盲目除颤”上，而应该把握更精准的除颤时机，最大限度地提高复苏的成功率。

    5. 心室颤动可以在不进行除颤的情况下进行心脏复律吗？

    冯主任提到：他亲自询问过十几家医院的心电图科室。在这些医院接受24小时动态心电图监测的数万名患者中，尚未发现出现心室颤动并自行恢复的患者。这仅表明心室颤动患者没有自发复律，但并不能解释单独的心肺复苏能否使心室颤动的心脏恢复窦性心律。

    众所周知，绝大多数心脏骤停都是心室颤动。此时，每个心肌细胞独立工作，进行自己独立的去极化和复极化程序。当我们进行胸外按压时，我们只为心脏和大脑提供最大的血液供应。 ，不仅能维持脑细胞和心肌细胞的生存，还能维持心肌传导系统尤其是窦房结的活动。呼吸辅助是为了改善动脉血的氧合。也就是说，在有效的心肺复苏下，只能保证心脏和脑组织细胞短时间内存活，但无法有效逆转心室颤动，因为即使窦房结在维持下恢复正常电脉冲并产生向下传输被动含氧血液供应，它面临着无数混乱和异步的“绝对不合适”的情况。心肌细胞在“阶段”很难恢复窦性节律。胸外按压理论上不能解决心室颤动的问题。它只能将细颤、无脉电活动、甚至心搏停止的状态逆转回粗颤。状态以获得除颤机会。 《国际心肺复苏和心脑血管急救指南》建议，对于不在目击范围内的院外心脏和呼吸骤停，应先进行胸外按压和人工呼吸，然后监测心率意识后再决定。是否进行电击除颤。就是这个原因，即体现了胸外按压的重要性，也说明除颤是终止心室颤动的最佳措施。

    当然，仅靠胸外按压并不能逆转心室颤动。这主要是基于理论推导，因为所有发生在医院的抢救都必然涉及到心电监护和除颤设备，而且院前抢救的报道也很多。据介绍，由于缺乏心电监护设备，无法确认被救者是否处于真正的室颤阶段，这似乎是一个很难解决的问题。冯主任在《移动重症监护车院前救治急性心肌梗塞1008例分析》中做了统计：1994年1月至1996年12月三年间，移动重症监护车（配备手动洗消设备）数量）北京急救中心振动器）院前收治急性心肌梗死患者1008例。 42名患者在现场或送往医院途中出现心室颤动。其中，37例患者接受了现场异步电击治疗，26例成功复苏（患者恢复意识）（成功率70.7%）。对于因故未除颤的5名患者，尽管采取了胸外心脏按压、气管插管、静脉注射肾上腺素、利多卡因等措施，但5名患者均当场死亡。这是一个比较经典的大样本统计数据，比较少见。

    那么，有没有例外呢？有人在没有除颤的情况下成功复苏心室颤动吗？确实有这样的报道：

    病例17：43岁男性患者因“380V触电倒地”入院。从触电到到达医院大约需要25-30分钟。到达医院时，他已经没有了呼吸和主动脉搏动，四肢又黑又冷。入院后，经过胸外按压、正压吸氧、复苏药物，患者开始出现叹息般的呼吸。 ，然后监护仪显示高振幅心室波，床边心电图显示室颤波。继续上述救援方法。经过约半小时的抢救，患者成功复苏，转为窦性心律，各项生命体征恢复。

    分析：本例对抢救过程描述比较详细，因此认为不涉及除颤（见原文）。

    病例28：一名17岁男性患者因“背部刺伤导致失血性休克、左侧血气胸”入院。经过输血、胸腔闭式引流、补液等抢救复苏后，在全身麻醉下进行开胸手术。肋间肌层被切开，血压突然测不到。但心电图监测显示P-QRS-T顺序出现，高度怀疑心脏骤停，紧急开胸手术，证实心脏已停止跳动。立即进行心脏按压，并静脉注射肾上腺素和阿托品。约5分钟后，心电图呈直线。我继续按压心脏并给予复苏药物。心肌、心电图均转为室颤。我继续给予血管活性药物。约25分钟后，心脏自动恢复窦性心律。

    分析：根据原文，切开肋间肌时，出现的应该是伪无脉电活动。紧急开胸手术基本证实了这一点。在随后的抢救过程中，心电图直线再次出现。心脏受压和应用血管活性药物后，“心肌和心电图”均出现室颤。在随后的抢救过程中，没有提到除颤，只使用了肾上腺素，但最终的结果是转院成功。

    摘要：近年来，随着复苏技术的进步和仪器设备的普及，这样的病例可能再也见不到了，但有一点是肯定的，病例就是病例。心室颤动是否可以在不除颤的情况下复苏可能不是答案。一个全有或全无的问题，但一定是“大多数”和“极少数”的问题。作为医务工作者，我们的首要任务就是努力把握“多数”规律并找到解决之道。至于那些罕见的极端情况，如果真的很难找到答案，也不用太纠结，仅此而已。

    6. 心脏骤停期间心室颤动以外的其他电异常

    80%-95%的心脏骤停是由心室颤动引起的。那另外5%-20%的心电异常呢？

    1.缺氧/窒息心脏骤停

    冯主任在文章中提到，在院外仅通过心肺复苏无需除颤就能逆转的心脏骤停大多是“缺氧（窒息）心脏骤停”，并给出了理论依据：这种患者心脏骤停的根本原因是缺氧，而且心脏本身往往没有严重的结构损伤。此时，如果通过心肺复苏及时启动有氧血液循环，改善心肌缺氧情况，就有可能恢复自主心跳。这种情况在救助溺水病人时尤其常见。

    在《溺水急救专家共识》中这样表述：“很多溺水患者在心脏骤停前可能会因缺氧而出现严重的心动过缓，有些病例仅靠简单通气就已经恢复了自主呼吸和循环。”可能与这些患者存在微弱的循环有关，但尚未在临床上检测到。”少数研究表明，溺水患者上岸后心脏骤停的心律通常为心室静止或无脉性电活动，心室颤动的报道很少。

    这里有一个不容忽视的现状。对于院外缺氧/窒息心脏骤停，心电图数据大多来自救援现场专业医护人员记录的心电图。对于患者心脏骤停，从开始到开始有效心肺复苏期间电节律的类型和变化，相关报道较少。我们检索文献研究人员发现，缺氧/窒息相关死亡（例如溺水或自缢）的临床报告很少涉及心电图监测，因此很难获得有价值的心电图数据。一些动物实验研究证实，缺氧/窒息立即心脏骤停以无脉性电活动为主，这里不予讨论。有兴趣的读者可以自行参考。

   

    2.下咽迷走神经反射性心动过缓和心脏骤停

    冯主任的文章《涉水安全与应急救援——溺水知识介绍（上）》和《溺水急救专家共识》都提到了干式溺水，即因惊慌、突然受凉等入水后，可能会发生干溺水。引起喉痉挛、声门闭锁、呼吸道完全阻塞，并可引起患者缺氧性心脏骤停。冯主任还指出，当喉部痉挛时，心脏可以反射性地停止跳动。这种反射停止是一种什么样的反射？

    由于麻醉下气道和食管手术不可避免地需要心电图监测，因此这方面的报道相对具体。我们来看两个案例报告：

    病例19：一名近2岁的孩子不小心将花生吸入气道，在全身麻醉下接受了支气管镜取出异物。手术过程中，他的血压突然下降，心脏骤停3次。原文中明确写道：在第二集中，第一次心脏骤停时监测是直接的，但在另外两次心脏骤停中没有提到心电图表现。在三起心脏骤停中，没有进行除颤。仅给予胸外按压、辅助呼吸和血管活性药物，最终转产成功。本例监测下也观察到线性心电图现象，未提及心室颤动波。那么这是缺氧/窒息心脏骤停吗？看起来不太可能，因为如果手术过程中血氧衰减导致心脏骤停，在记录和分析时不应该忽视。

    病例210：一名27岁男性患者在建筑工地外伤，造成颈部前方舌骨平面横向伤口。全身麻醉时发现伤口部分连接左侧下咽腔侧壁，舌骨和会厌部分暴露。颈部主要血管没有受损。缝合贯穿伤时，由于咽部粘膜及周围组织过度拉伸，术中突然出现心动过缓、低血压。心率从88次/分钟下降到46次/分钟，血压从112次/分钟下降到84次/分钟。随后出现短暂的心脏骤停，手术立即停止。大约10-20秒后，心跳自然恢复，心率和血压也逐渐恢复正常。手术继续进行，手术再次发生。心动过缓发生两次。术中注射0.5mg阿托品后，维持正常心率直至手术顺利完成。这个案例比较典型。显然是由于刺激喉部和咽部的迷走神经，引起反射性心率减慢甚至心脏骤停所致。基于此病例推测，本节开头提到的干性溺水心脏骤停以及上例气管异物取出手术中的心脏骤停似乎是由下咽迷走神经反射引起的。

    3.颈动脉窦综合征

    冯主任在文章中给出了3例因颈动脉窦受压导致心脏骤停的病例（请参考原文）。本文新增病例11：一名12岁儿童，因颈部被刺伤而接受清创缝合。术后出现颈部假性动脉瘤压迫症状，因此手术在全身麻醉下进行。手术中，为了紧急止血，夹住颈动脉分叉处的血管壁。结果导致心脏骤停，由于复苏过程失败，血管夹被拆除，最终导致复苏失败。在对该病例的分析中，提到颈动脉窦反射可引起窦性停搏，因此作者推测当时发生的是心搏停止，而不是室颤。曹楠在《颈动脉窦抑制性死亡法医学进展》中分析：颈动脉窦轻微外伤后死亡，在我国属于猝死中的抑制性死亡，其主要机制是迷走神经反射性心脏减慢/骤停。并死于血管舒张性休克。

    综合上述众多病例，笔者认为迷走神经刺激导致反射性心动过缓或窦性停搏是除心室颤动之外的一种较为明显的电异常。

    以上是我读完冯导的《十秒决定》后的一些想法。我将在这里列出并与我的同事分享。有些问题可能还不够成熟，还请大家批评指正。

    参考：

    [1]石宗华，刘林刚，高传宇。心室颤动频率和幅度对电除颤的影响。中华实用诊疗杂志, 2015, 29(9): 908-909.

    [2] 刘建秀，卢春波，达古拉，等。心室颤动波形对电击除颤成功率的影响中民间医药, 2011, 23(2): 150-151.

    [3] 叶华，李莉，王继文，等。心室颤动波频率和幅度对除颤效果的影响。广东医学，2008，29（8）：1281-1282。

    [4] Li ，Zhong ，Liu 等。在心室纤颤期间，通过冠状动脉灌注压力和心室纤维化波形预测自发循环的预测研究。山东大学杂志（医学版），2011，49（2）：54-58。

    [5] Ma ，He Cong，Zou 等。心脏骤停后的时间随着时间的流逝，心室纤维化波形的变化和意义。   ，2011，40（2）：233-234。

    [6] Liu Baoyu，Zhou Kai，Ding Sheng等。心脏病开放手术后机电分离的诊断和治疗。西南国防医学，2006，16（5）：505-506。

    [7] Li ，Yao ，Huang 等。电击后呼吸道和心脏骤停后20分钟，在初级健康中心成功救援和复苏的临床报告。中国农村医学，1997，4（10）：37。

    [8] Song ，Hu 。机械和电解离性心脏骤停的病例报告。现代医学与健康，2000，16（5）：496。

    [9] Yang Chen，Ha 。在幼儿移除气管异物时，心脏骤停的案例。   ，2000，22（3）：173。

    [10] Yang ，Zhao ，Lan 等。由咽部手术引起的迷走神经反射引起的心脏骤停的病例报告。中国耳鼻喉科和颅底手术杂志，2011，17（6）：466-467。

    [11] dang 。因锁紧颈动脉窦而导致心脏骤停死亡的案件。实践外科杂志，1984，4（1）：51。

    是一个专业的在线医生平台，其使命是“感觉到世界的医疗脉搏并协助中国的临床决策”。 有一系列产品，例如“临床指南”，“药物参考”，“医学文献King”，“ ”，“ E ”和“ E ”，这些产品完全满足了医疗工作者的临床决策需求 - 创造，获取新知识和改善科学研究。效率要求。