2014年职业病防治超级群学习记录：GBZ188-2014职业健康监护技术规范解析

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    以下为2014年6月13日晚上8点至11点中国职业病防治超级组学习记录。

    大家别再打字了，开始我们组今年的第六次学习会吧。今天我们主要学习一下刚刚颁布的2014年《职业健康监测技术规范》。我们可能对职业健康检查了解很多，尤其是医学生和职业卫生工作者。但今晚在座的主要是没有学过医学或者刚刚入门的人，所以有些问题比较简单。对于职业健康检查机构，《职业病防治法》和《安全生产监督管理令》第49号《用人单位职业卫生监督办法》仅要求该机构为医疗卫生机构。并不要求是我们一般理解的专门的职业健康服务机构。这是合法的。矛盾。卫生部已经发布了23号令，时间还很早。之前已经发布过，没有更新过。卫生部在颁布法规和标准方面比其他部门慢得多。安监局接手后，立即出台了很多针对性强、可操作性强的规定。标准和规范都很好。关于职业健康检查技术，它告诉我们如何进行职业健康检查。这是强制性规范，但其中一些是推荐性规范。目前有两个版本。第一个版本于 2007 年发布，上周发布。 2014年，10月1日生效。除了职业健康检查外，其实还有特殊岗位，比如司机、高空作业工人、从事肝炎的工人等，分为四部分：

    第一部分为化学毒物，58种。注意，这是一个“种类”，而不是数字，例如铅及其无机化合物，以及引起哮喘的物质。这包括很多化学物质，所以不是58种，可能有几百种。种类。

    第二部分是灰尘。有六种类型。不知道你有没有看过。还有一种体检叫做其他粉尘，但是这个其他粉尘与GBZ2.1中的其他粉尘并不一致。还有一种新型有机粉尘。有机粉尘涉及的范围很广，比如前段时间大家讨论的面粉、谷物粉尘。它包括三类：植物性、动物性和微生物性。还有棉尘，它与其他五类粉尘不同，体检项目也不同。

    第三部分是身体因素。请注意，其中包括噪音、高温等。微波紫外线的职业危害是白内障。

    第四部分是特殊岗位、高空作业司机等。虽然高空作业不属于职业病危害因素，但大家在评估建设项目时，要注意识别此类作业人员是否进行过体检，是否进行过职业病危害评估。岗前体检。 ？你可以要求对方做一下身体检查，比如船厂的一些卡车操作员或者码头的卸货工人站在高处。高度的定义是什么？不知道，你可以百度一下。

    我花了半个月的时间对比了新旧标准。请打开我的这篇日记，一起学习。此前，对于职业健康检查的种类有不同的定义。 《职业病防治法》仅适用于上岗前和离职时。除这三类外，49号监管令还在用人单位职业卫生监督管理措施中增加了紧急健康检查。新188在此基础上增加了出诊后健康检查。三个文件中的定义都不同。从字面上看，似乎有不同类型的知识数。看起来没有太大的问题，而且我们的卫生好像也比较完善。但想一想，如果没有安全生产监管等职业卫生监督部门的支持，怎么能开展离职后体检呢？谁支付资金？发生纠纷后，后续工作谁来支持？毫无依据地监督执法。因此，新188将出诊后健康检查定义为推荐。请注意名字。不叫退休后职业健康检查，因为少了一个“职业”二字，而是退休后健康检查。它曾经被称为医疗随访。

    总体来说，2014年的版本更有针对性。 （紧急是什么意思？），即事故发生后，或者同一个车间多人患同一种疾病，需要进行体检；或发生急性职业危害事故后，所有接触人员必须接受身体检查。铅工作首次根据血铅和尿铅确定体检周期，而不是以前简单的年度要求。这就增加了难度。职业卫生检验机构首先必须具备血铅检测能力，这是必检项目。执法机构如何执行这项法律？这也是一个问题。我发现了一个规律，大部分有害因素的必检项目是：2大常规+心脏+ALT。血常规反映造血系统，尿常规反映肾脏，心电图反映心脏，ALT主要反映肝脏。这四大系统也包括了毒物的主要中毒器官。第二个变化是一些体检时间延长了，比如2年延长到3年。第三，现在技术已经进步，数字DR已作为胸部X射线技术引入。还有脑CT和MRI，其次是核磁共振的缩写。令大家为难的一件事是，毒物和粉尘有好几种，体检周期是根据岗位分类确定的。有五种物质需要工作场所分类：1. 汞及其无机化合物、2. 砷、3. 氯乙烯、4. 丙烯酰胺和 5. 所有灰尘。我不知道为什么会这样。分级本来就很难操作。标准虽然发布了，但很多职业病数据无法获取，也没有这样的数据参考。这是不可能的！但这是否代表了未来的发展方向？先尝试几个。

    项目设置方面，肝功能设置有25种情况：镉、砷、砷化氢、磷及其无机化合物、磷化氢、三烷基锡、铊、苯、四氯化碳、甲醇、l,2-二氯乙烷、氨基或硝基化合物苯、三硝基甲苯、硫化氢、氯乙烯、三氯乙烯、氯丁二烯、二甲基甲酰胺、氰和腈化合物、苯酚和酚类化合物、五氯酚、单二甲肼、布 防治狼疮、炭疽杆菌、肝炎。这些因素都会损害肝脏或者肝脏不好的人容易中毒，所以需要做肝功能。请注意，肝功能和 ALT 转氨酶并不一致。肝功能包括血清谷丙转氨酶（血清ALT）、血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、血清总胆红素、总蛋白5项指标。和白蛋白。肝功能是2个酶+3个其他指标。其实肝功能并不是肝功能，而是受损的指标，不过大家平时就是这么称呼的。

    我还发现一个规律，生物识别指标的使用频率更高。 （什么是生物监测？），生物检测=血液、尿液毒物监测或损伤效应监测，还有毛发毒物检测、唾液、呼出气等介质，当然也包括代谢物。我总结了16种物质的生物监测表：1.铅及其无机化合物：尿δ-ALA、血液ZPP或FEP，2.汞及其无机化合物：尿汞、尿β2-微球蛋白，3.锰及其无机化合物：尿锰、4.铍及其无机化合物：尿铍、5.镉及其无机化合物：尿镉、尿β2-微球蛋白或尿视黄醇结合蛋白，6.铬及其无机化合物：尿铬，7.砷：尿砷或砷，8.铊及其无机化合物：尿铊，9.苯：尿反式抗粘膜酸、尿酚、10.正己烷：尿2,5-己二酮、11.氟及其无机物化合物 化合物：尿氟，12。有机氟：尿氟，13。苯酚：尿酚，14。有机磷农药：全血或红细胞的胆碱酯酶活性，15。氨基甲酸酯农药：全血或红细胞的胆碱酯酶活性，16氰化物和腈：尿硫氰酸盐

    想要申请体检资格的朋友要注意了。这里的很多生物监测项目都是必填项目。希望大家仔细检查一下自己目前是否具备这个能力。生物监测在我国应用相对较少，但在美国ACGIH目录上有很多。比如有些毒物包括呼出气中的苯、尿液中的马尿酸等。当然，根据法律规定，检测报告必须由有资质的检测机构完成）。还有一个好处是每六个月检查一次肝功能是否有肝毒（8例）：1.砷，2.磷及其无机化合物，3.四氯化碳，4.三硝基甲苯，5.氯乙烯，6.氯丁二烯，7 .二甲基甲酰胺，8.预防和治疗肝炎疾病。这个数字与前面提到的25项肝功能检查并不一致。原因：这些有害因素是典型的肝毒，主要损害肝脏。这样既省钱又更有针对性。我只是想，为什么不要求从事苯工作的工人每六个月检查一次白细胞？苯中毒的风险很高。但在实际工作中，我去工厂指导时，提出每六个月检查一次白细胞。每六个月检查一次血常规并刺破手指一次，既简单又便宜。

    下班后的健康检查有哪些？ 1. 锰及其无机化合物， 2. 铍及其无机化合物， 3. 镉及其无机化合物， 4. 铬及其无机化合物， 5. 砷， 6. 联苯胺， 7. 氯甲醚， 8. 焦炉排放物、 9.尘肺，有这9种情况。从这里可以看出，前四种物质是重金属，它们很难排出体外，在体内停留时间较长，危害很大。铬也是一种致癌物质。第五至第八类为致癌物质。当然，这里并不是所有的致癌物质都包括在内，比如苯。其他的，例如氯乙烯，可能与这些致癌物的特殊性有关。对于尘肺病，我的理解是尘肺病就像潘多拉魔盒。一旦开始，就很难停止，并且会自动发展，从第一阶段恶化到第三阶段，甚至死亡。我把这些要点总结在这篇日记里，有空的时候请看一下。它可能不完整，或者可能是错误的。请添加您的评论。

    接下来我们就来看看哪些有害因素需要进行紧急体检。这本日记有42种。我仔细数了数，总共有42种。凡符合急性毒性诊断标准的物质都有紧急体检项目，否则没有。氧化锌的金属烟雾热剧烈且发展迅速。我还总结出有27种化学物质是下班时没有体检项目的。之所以没有针对这些物质的下班体检项目，可能是因为目前还没有相关的慢性中毒诊断标准。如果是在工厂内中毒，则为急性中毒；如果你离开，伤害就不再存在。因此，不进行下班体检。这是我个人的理解。我不知道是否正确。

    此外，所有物质都有入职前体检。如果纯粹是急性中毒，就不会下班体检。如果这种物质同时具备慢性和急性中毒的诊断标准，那么五种体检都有可能都具备。没有针对慢性物质的紧急测试。关于急性中毒物质和慢性中毒物质，我想解释一下。事实上，所有物质都具有这两种毒性。如果剂量大，可能是急性的，如果剂量小且长期暴露，则可能是慢性的。但在正常使用情况下，由于毒性作用，有些物质只是急性的，有些物质只是慢性的。有些物质两者兼有。这是一个相对的概念。

    当然，这个标准只是最低要求，所有标准都是最低要求。我们在评估时如何使用，如何评估？我想可以是这样的。在写报告、写职业健康监测评价时，我们要做两件事：第一件事是查明有毒物质的种类和分布。它是一种可以检测到大于检测极限（80分贝以上的位置）的物质。结合上次GBZ2.1征集稿、0.1限制级别的职位以及联系人数量，制定了联系人数量分布表。第二件事是，按照强制体检标准，是188。通过这个规范，我们可以分析哪些人应该接受强制体检。通过这两个步骤，将确定需要进行体检的候选人。然后我们评估这些人员是否进行过体检以及体检情况如何。经常会刮伤眉毛、胡须，导致大量的人需要体检。当然，我们应该清楚，这只是最低标准。标准前后文中也提到了这一点。正如我之前经常提到的，如果接触的人数多、浓度高、价值有限，而且有检测标准，就需要进行体检。限量值意味着毒性是明确的。即使不能一下子发现毒性，但大家通过努力还是可以找到的。在体检评价方面，可以提出更高、更进一步的要求。 （实际工作中如何操作？） 操作一定要有医生。只有医生才能操作，而且医生必须是有执照的医师。根据相关规定，必须符合职称和人数。接下来由陈奋主持，讲讲他的操作。 （Dust：工厂里的情况太复杂了，你需要具体情况具体分析，你去工厂的时候，所有的建议都是你提出来的，能不能做到是工厂的事，不是你的事。）培训就是听理论应该做什么，实际操作培训师不会告诉你。）

    接下来我会讲一下对于188中未列出的物质如何确定体检项目。原则：1.基于毒理学，2.基于暴露和剂量，3.基于吸入可能性。这种吸入的可能性包括通过皮肤进入人体的可能性。有些物质在空气中的浓度是可以接受的，但它们通常是徒手使用的，很容易被皮肤吸收。首先确定这些人是否需要体检。基于这三点，如果使用量较大，每天数百公斤，车间灰尘较多，气味较大，浓度较高，且没有口罩，那么这个时候就需要进行体检。按照我下面的建议来查找毒性： 1. 参考 MSDS，但要注意很多 MSDS 是假的； 2、空气检测报告； 3、成分分析报告； 4.公开发表的文章； 5.既往职业中毒史； 6、本机构或专业人士积累的经验； 7.权威网站，比如NIOSH网站，我日记里提到的那些网站。根据化学名称进行搜索，最好的方法是先在百度中输入该化学物质，找到其CAS，然后到英文网站进行搜索。当然，并不限于上述方式。 （问：这个是评估机构做的吗？体检机构还要再做一次吗？答：今晚接受培训的人员有一部分是检测和检测机构，同时承担两个职责，理想的是体检机构也有检测资格。）通过这些途径来发现毒性，比如肝脏受损了，那么就设置肝功能指标；如果肾脏受损，则设置肾功能指标；如果中枢神经系统受损，则设置脑CTMRI；如果检查心脏，则使用心电图。

    这里有些朋友应该注意了。对周围神经系统进行神经肌电图检查，对血液系统进行血常规检查。当然，一定要包括开头提到的4个基本指标，2个常规+心电图+ALT。如果不知道毒性，只要四个指标，再加上常规内科、常规神经科检查等就够了。体检机构应当制定工作指导书来规定这一过程，并须经本单位有资格的人员批准。清楚了吗？单位可以规定，例如首席检验员相当于188中提到的专家。体检机构确定体检项目后，必须与工厂讨论并形成书面意见。如果没问题的话就可以搞定。这就是体检过程。体检完成后，必须输出一份报告。报告分为三种类型，即：总结报告、个体结论报告和职业健康监测评价报告。新188对这三类报告有了新的要求。现有体检机构必须检查现有报告是否符合新规定的要求。职工体检结果分为5类： a) 目前未发现异常：本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内； b) 复查：检查中发现与目标疾病相关的单个或多个异常，需要重新检查；若确诊，应明确重新检查的内容和时间； c) 疑似职业病：检查结果怀疑患有职业病或者可能患有职业病，需要送职业病诊断机构进一步诊断的； d) 职业禁忌症：检查时发现有职业禁忌症的患者必须注明具体疾病名称； e) 其他疾病或异常：除目标疾病外的其他疾病或某些检查指标异常。

    需要注意的是审查以及如何处理。这里的定义是：复查是在检查过程中发现与目标疾病相关的单个或多个异常。需要复审的，应当明确复审的内容和时间；例如，血压等一些指标并不是该危害的目标疾病。按照常理，血压值需要多次测量才能确定，心电图异常等与有害因素无关。即使这些异常结果需要重新检查，这五种情况也不能算作“重新检查”。这是目前我们很多机构都做得不好的事情。

    体检报告中的建议怎么写？从四个方面写： 1、改善工作环境条件。写这篇文章，必须去现场考察； 2.改革生产工艺，如剧毒替代品。例如，许多人的白细胞水平较低。如果发现使用了甲苯，因为它很有可能含有苯，此时可以建议使用其他溶剂； 3、使用有效的防护设施和个人防护用品。如果是溶剂，建议戴手套或指套； 4、处置职业病患者和疑似职业病、职业禁忌人员。报告疑似职业病患者并向2个部门报告。不可以，如果有一人，不需要向安全监察机构报告，但如果有两人以上，则必须报告（安全生产监察令第49号）。建议体检机构开发计算机程序来操作体检，以减少不必要的人为失误，提高工作效率，规范报告。监测报告是最麻烦的，就像防治效果评估报告的工作量一样。 （体检数据应该保存多长时间？）。暂时没有明确的规定。只有“妥善保存”，建议长期保存。我公司做的就是买一台1W左右的扫描仪，自动扫描双面，保存到硬盘，并进行双重备份。我们还有电脑化体检系统。但我也想说，计算机体检系统是依靠网络服务器来保存数据的。服务器可能损坏，其他人可能修改数据。我们把体检时的杂七杂八的信息都保存下来，比如对方的MSDS甚至我们的付款收据，全部扫描到电脑里。

    接下来大家可以自由讨论：

    1、问：在写体检建议时，应从四个方面来写，以改善工作环境条件。这个环境是指一般环境吗？

    答：应该是工作场所。另外，大家要注意一方面，就是间接接触的问题。比如我看到一篇论文说，在造船厂，很多焊接工人都是聋子。但因为这些人是焊工，所以只进行了焊接相关的体检，而没有进行噪音检查。因此，必须考虑间接接触。另一种建议是，体检机构在确定项目之前，派人到现场进行调查。 （噪音从哪里来？） 造船厂很吵，有锤击声、切割声。

    2、问：有一家公司，以前是做普通体检的。今年他们做了健康检查。他们看不起职业卫生检验机构，觉得达不到他们的要求。两者都需要花费太多的精力和金钱。他们是一家大型国际公司。他们要检查劳动福利的事情，但职业卫生检验机构不能满足他们的要求。

    答：如果对方要你提建议的话，我想可以这样：苯操作时关键指标是白细胞，如果你不信任职业卫生检验机构，可以去信得过的机构医院复查。另外，根据相关计量认证或实验室认可或条款，客户可以亲临体检机构了解体检流程和质量控制。 （这样会花更多的钱），那么建议去更高级别的体检机构，比如你所在的省市级的。注意实践的地理范围。如果距离太远，可以建议工厂到原体检机构去调查，了解其水平。如果可能的话，可以帮助该工厂合理减少职业卫生人员的数量。是不是也能节省一些成本呢？您可能还想问另一个问题，如果这个工厂以前做过体检，但不是职业卫生检验机构做的，那么数据应该如何处理？这样的情况很多是客观存在的。第一，我刚才讲了，尽可能缩小范围；第二，客观地看待这些数据，比如体检指标是否合理，苯操作是否有白细胞，是否有中性粒细胞数据。也就是说，是否包含188中所要求的检验项目？如果是的话，可以采纳。但又写一段，说不是职业卫生检验机构，而且是……以后。如果公司有工人接触噪音（大于85分贝）并且没有电测听测试，就会遇到麻烦。这个时候就需要进行补充测试了。

    3、问：对于188以外的物质，如果常规体检发现异常，如何得出结论？能否确定是与接触职业危害因素有关，还是职业禁忌？毕竟，工人可能还有其他因素。

    答：你说的话很难理解。我们就这样吧。我们根据人数来算一下。如果有常规项目，比如心电图有很多异常，比如100个人发现20个异常怎么办？首先，调取之前的体检结果。情况有恶化吗？还是应该保持不变？如果它没有改变，你可以断定它与你的职业无关。如果有改善，请做进一步调查。调查工作场所还​​存在哪些未知因素，同一工厂的其他车间是否也存在这种情况。扩大调查约谈，扩大体检范围，尽力查找原因。如果找不到原因，最后一招：继续观察，最好转移离开原来的环境。

    4.讨论A（小河）：我曾经听专家提到，苯离职后不需要进行医疗随访。其他可能导致肿瘤的因素需要随访。原因是工人在生活中接触苯的机会较多，比如房屋。装修等，在工厂联系还是在家里联系很难区分，容易引起纠纷。医生只是说：为什么从事苯工作的工人不需要每六个月检查一次白细胞？我想也是类似的原因。

    讨论B（医生）：并不是所有的致癌物都需要进行医疗随访，只有开头提到的四、五种致癌物。

    讨论A（小河）：在职期间应每六个月进行一次血液检查。如果日常生活中也接触苯，导致白细胞低的原因也会很复杂。

    讨论B（博士）：是的，许多疾病都有很多混杂因素。很难将生活接触与职业接触分开。我再分享一个观点，就是甲苯和苯的物理检查。我个人认为，既然如此，我们的工作就必须更加具体、更加细致。如果确实是甲苯而不是工业甲苯，那么就需要说清楚，解释清楚为什么体检项目如此确定，以及如何评估白细胞的异常情况。比如，只是这次检测不到苯吗？其他时间有没有检测到？即使没有检测到，是否有可能材料中含有苯？

    5、问：前面提到，体检项目是针对不属于188范围的职业危害因素，通过各种技术手段设置的，从技术上讲，当然合理合理，但我们申请的职业健康体检资质因为是以188为基础的，所以这个不适用。188范围内的职业病危害体检岂不是超出了资格范围，违法了？对此有何解释？

    答：不可以，之前有规定允许这样做。如何做到这一点，必须在单位内部的制度文件中规定。生物检测指标必须通过认证认可或单位内方法确认。