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通信作者：赵心明，Email：
曲金荣, Email：
摘要
MRI当前并非食管癌的首选影像检查手段。但其在 T 分期方面的价值愈发显著。MRI 主要用以明确肿瘤的位置、TNM 分期（尤其针对 T 分期）以及肿瘤的长度和厚度等与预后相关的重要因素。当下，国内关于食管癌的 MRI 技术和结构式报告缺乏统一的规范，这对食管癌的 MRI 精准诊断及推广造成了影响。结构式报告采用标准语言，依据标准组织结构来生成报告，对报告内容有着清晰的规定，这些信息能够更精准地指导临床进行进一步的诊疗。中华医学会放射学分会腹部学组的专家从临床的实际需求着手。他们依据国内外的相关指南以及文献，同时结合自身的实践经验，制定了食管癌 MRI 技术和结构式报告的规范化应用专家共识，其目的是为开展统一规范的食管癌 MRI 临床应用给予支持并提供参考。
技术得到改进后，食管 MRI 在减少运动伪影方面有了明显进步，在增加分辨率方面有了明显进步，在提高图像质量方面有了明显进步。食管 MRI 在食管癌 T 分期方面突显出了重要作用。目前临床常使用的超声内镜对局部进展期食管癌的评价存在局限性，CT 常用于可切除性评价。2020 年，中国临床肿瘤学会把食管 MRI 首次加入到食管癌诊疗指南中，且作为Ⅲ级专家推荐。这些因素决定了食管癌患者的临床治疗策略。食管的 MRI 扫描协议需依据临床诊断和治疗需求来设定，要能尽可能清晰地将病变显示出来，并且对图像的清晰程度以及对比度都有着极高的要求。目前，国内有关食管癌的 MRI 扫描协议没有统一的规范。同时，因为食管癌发病具有地域性明显的特点，所以食管 MRI 的开展水平也不一致。各家医院采用的序列及参数差别较大，如[4,20,21,22,23,24,25]所提及的那样。这些情况都对食管癌 MRI 的规范诊疗产生了影响。
随着多学科诊疗逐渐开展，影像报告的要求变高了。影像报告不能采用个性化书写方式，要做到内容完整、语言规范、形式简洁、重点突出且临床易读，还要与临床多学科的需求紧密衔接。结构式报告能让多学科团队更准确地掌握 MRI 信息，对规范临床诊疗有帮助。在我国，食管癌的 MRI 结构式报告尚未得到广泛应用。并且，对于结构式报告所需要回答的具体问题，缺乏统一的规范。
中华医学会放射学分会腹部学组专家依据相关指南和文献，并且结合自身实践经验，从而制定了《食管癌 MRI 技术及结构式报告规范的中国专家共识》，此共识能为影像科技师和医师开展规范的食管癌 MRI 扫描与诊断提供帮助，也能为临床医师制定治疗策略提供帮助。
一、食管癌MRI技术规范
（一）检查前准备
3. 在进行检查的前 20 分钟，需要给患者肌内注射 10 毫克盐酸消旋山莨菪碱注射液，这样可以最大程度地抑制因食管蠕动而产生的运动伪影。不过，在注射之前，需要确认患者没有禁忌证。（5）在受检者进入机房之前，要对其进行安全性的常规检查。
其二，呼吸门控应当放置在腹部线圈的下方，这样才能获得最佳的信号。
MRI 的图像质量和使用的线圈有很大关系。在选择和放置线圈时，应尽量使用通道数较多的相控阵线圈，并且建议通道数不低于 8 通道。相控阵线圈的放置与食管基本保持一致，要把病变部位放置在线圈中心。对于食管中上段病变的患者，使用腹部线圈来覆盖上腹部（双肾门水平以上）；而食管下段病变的患者，则使用腹部线圈加头颈联合线圈，这样能同时覆盖病变区域、上纵隔以及锁骨上区域，并且要将受检部位移动到磁场的中心位置。
（二）常用序列参数及临床意义
三平面定位像的扫描视野涵盖全胸部。其横断面定位像设定为 3 至 7 层，矢状面设定为 2 至 5 层，冠状面设定为 2 至 4 层。
2.DWI：有利于明确病变位置，确定病变段的扫描范围。横断面 DWI 在冠状面定位图像上设置定位线，使其左右居中且前后居中；在矢状面定位图像上也设置定位线，同样左右居中且前后居中。食管中上段病变进行扫描时，扫描视野的上缘要包括胸廓入口，下缘要包括膈肌。若病变累及颈段食管，那么扫描范围的上界为喉部，下界为左心室膨出部，并且在患者颈部放置沙袋。食管下段病变扫描时，扫描视野的上缘要包括主动脉弓，下缘要包括贲门腹段。推荐参数：TR 大于 5000（包含联影）或者 3000 毫秒（包含 GE 及），TE 是最短的，视野为 34 厘米×34 厘米，层厚是 5 毫米，层距为 0.5 毫米，层数有 40 层，矩阵是 128×96。矢状面的 DWI 可以通过重建或者扫描来获得。
T2WI：冠状面的 T2WI 扫描范围大，矢状面的 T2WI 扫描范围也大。它可以辅助观察淋巴结的情况，也可以辅助观察肝脏的情况，还可以辅助观察骨的情况以及肺的情况。扫描范围是以病变为中心的，冠状面的扫描层面平行于病变段食管的长轴，矢状面的扫描层面也平行于病变段食管的长轴。在横断面定位图像上，冠状面的扫描层面平行于人体左右长轴，矢状面的扫描层面垂直于人体左右长轴，这样就能包全食管病变。在矢状面定位时，在扫描框的前方及左侧施加饱和带，以此来减轻心脏大血管搏动伪影。矩阵是 320 乘以 320。
横断面 T2WI 建议采用脂肪抑制技术，其定位与横断面 DWI 相同。推荐的参数如下：TR 为呼吸触发；TE 为 90 到 100 毫秒；视野是 38 厘米乘以 38 厘米；层厚为 5 毫米；层距为 0.5 毫米；层数为 40 层；矩阵为 384 乘以 224。
横断面 T1WI 可用于辅助观察食管及邻近结构的情况，还能鉴别食管癌与黑色素瘤。其定位与横断面 DWI 相同。推荐采用屏气扫描的方式，TR 取最短值，TE 也有相应要求。
横断面螺旋桨 T2WI 有助于观察病变与食管黏膜、肌层以及邻近结构的关系。在这种成像方式下，食管管壁由于内侧有无信号气体以及外侧有高信号脂肪的衬托，显示得十分清晰，尤其有利于观察肌层。在进行扫描时，应以病变为中心，尽可能将病变全部包含在内，并且扫描层面要垂直于病变段食管的长轴。如果因为病变较小等原因，在平扫时未发现明确的病变，那么可以将此序列放置在增强之后，并参考增强序列进行定位。
横断面动态增强 T1WI 可以明确食管病变的数目和范围，还能知晓病变与黏膜层、肌层的关系，同时也能够评价与邻近结构的关系。其定位与横断面 DWI 相同。设备序列可选择星堆积梯度回波容积内插体部检查序列，也可选择容积内插体部检查（VIBE）序列，还可选择时间分辨交叉随机轨迹成像与容积内插体部检查（TWIST VIBE）序列；GE 设备可选择基于笛卡尔采集的 K 空间共享三维容积（DISCO）序列，以及肝脏三维容积超快速（LAVA）序列；设备可选用高分辨力各向同性容积激发（T1-high-）序列和四维序列；联影设备可选用三维容积内插快速扰相（QUICK 3D）序列。总扫描时间为 318 至 360 s。
延迟期横断面高分辨 T1WI 可用于观察病变与黏膜层、肌层的关系，这是观察该关系的最佳序列。同时，它还能评价与肌层以外邻近结构的关系，如左主支气管后壁及胸主动脉。其定位与横断面螺旋桨 T2WI 相同。扫描时间在 180 到 245 s 之间。
冠状面、矢状面 T1WI 在延迟期：其扫描范围较大，能够辅助观察病变与气管的关系，也可以观察淋巴结、肝脏、骨、肺的情况。定位与冠状面、矢状面 T2WI 相同。推荐的参数为：需屏气，TR 取最短值，TE 取最短值，视野为 32 cm×32 cm，层厚 2 mm，层距 0，层数 48 层，矩阵 320×248，扫描时间 17 s。
短 TE 梯度回波脉冲（echo，GRE）的 T1WI：（1）矢状面的 1mm 层厚图像能够辅助对病变与气管壁关系进行评价，同时可以观察肺部情况。其定位线在横断面以及冠状面上都垂直于左主支气管的长轴。推荐的参数为屏气，TR 取最短，TE
食管癌 MRI 最重要的成像序列包括螺旋桨 T2WI 和延迟期高分辨 T1WI。对于螺旋桨 T2WI，不建议使用脂肪抑制技术，因为抑制脂肪后，原本食管肌层与肌层外纤维脂肪组织之间良好的对比会消失，这样不利于对病变进行评价。螺旋桨 T2WI 可更好地明确病变与肌层及肌层以外结构的关系；延迟期高分辨 T1WI 能更好地明确病变与黏膜、肌层的关系；将其与 DWI 相结合，能够提升对 T1a 和 T1b 期病变的区分能力；进而能进一步提高 T 分期的准确性［2，5,6，11,12,13，26,27,28,29,30］。
二、食管癌MRI结构式报告
MRI 目前属于Ⅲ级专家推荐的检查项目。若患者有 MRI 禁忌证，便可进行 CT 增强扫描。CT 虽是Ⅰ级和Ⅱ级专家推荐的常规食管癌检查项目，但它对食管癌的评价主要用于评估可切除性、淋巴结和远处转移。对于局部进展期食管癌，需要在新辅助治疗前后分别进行基线和术前二次 MRI。
食管癌临床关键问题的影像学评价涵盖了肿瘤的位置、TNM 分期以及锁骨上淋巴结情况等。对于局部进展期食管癌病患，不但要明确上述这些关键因素，而且还得额外去评价新辅助治疗的疗效，建议采用 MRI 肿瘤退缩分级（tumor grade，mrTRG）来进行评价。食管癌术后进行 MRI 检查时，建议以吻合口为中心进行扫描（也可参考 CT 复查图像，以疑似复发位置为中心），并且要参照食管癌的扫描计划和参数来进行。
推荐采用食管癌 MRI 结构式报告，该报告的模板被分为初诊时使用的（表 1）以及复诊时（放化疗后）使用的（表 2）。
食管癌 MRI 结构式报告具备这些特点：其一，在其结构式报告里，食管癌的分期以及和预后相关的关键问题是以独立的标题形式展现出来的，像依据肿瘤（T）、淋巴结（N）、远处转移（M）等单独的条目，对那些需要重点去观察和评价的内容进行评价、总结以及归纳，这样能避免临床关键内容被遗漏，从而确保报告的完整性；其二，它避免了报告医师个人主观的书写习惯，能够保证影像报告含有临床所需要的全部诊断信息，这些信息既包含基本的 MRI 影像解剖，又包含与预后相关的食管癌临床关键信息。
三、食管癌MRI结构式报告征象解读
（一）食管癌MRI结构式报告T分期征象解读
1.T1期：肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层。
（1）T1a期。肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层。
主要征象：DWI 呈现出等信号或者局部为高信号；横断面 T2WI 显示黏膜出现增厚情况，呈现出等信号或者局部稍高信号，肌层呈现低信号且连续性完整；增强后显示黏膜层是连续的，有增厚现象，强化明显且均匀，或者在连续的黏膜内局部可以看到强化程度有所减低；腔内型病变的基底部表现与上述相同，这表明黏膜下层未受到累及，病变的表面可能呈现 DWI 高信号，强化程度有所降低。
（2）T1b期。肿瘤浸润黏膜下层。
主要征象：DWI 呈现出中-高信号的影像。横断面 T2WI 显示，中等高信号的黏膜层有局部受到累及，而低信号的肌层连续性保持完整。增强后可以看到，明显强化的黏膜层仍然是连续的，但局部出现了低信号的影像。对于腔内型病变，其黏膜下强化条纹的局部强化程度有所降低，不过连续性并未中断，这提示黏膜下组织的微小血管是连续的，病变没有侵及肌层，通过这些特征可以与 T2 期进行鉴别。
2.T2期：肿瘤侵及肌层但未侵透肌层。
腔内型病变的黏膜下强化条纹及“根样”结构连续性中断，这提示病变已侵及肌层。
3.T3期：肿瘤突破肌层，侵及邻近脂肪、结缔组织。
主要征象如下：DWI呈现高信号；横断面 T2WI 显示黏膜层为中等高信号且肌层为低信号，黏膜层和肌层的连续性出现中断；肿瘤组织呈稍高信号，并侵入到周围的高信号脂肪内；增强后显示黏膜层和肌层的连续性中断，稍低信号的肿瘤组织侵及周围无强化的脂肪内；在 T2WI 及增强后的图像中，当低信号肌层的连续性完全中断时，优先考虑 T3 期，通过这种方式可以鉴别 T2 期与 T3 期。
4.T4期：肿瘤侵及邻近结构。
主要征象包括肿瘤侵及邻近结构，其中较为常见的有胸主动脉、支气管、左主支气管以及纵隔胸膜等，相关研究资料为［15，26］。
（二）食管癌MRI结构式报告N分期征象解读
可疑转移淋巴结的主要征象需综合多方面来判断，包括淋巴结的大小、形态、边缘、脂肪门是否消失、DWI 的信号情况（呈高信号）以及 ADC 的信号情况（呈低信号）、是否不均匀强化等。目前对于淋巴结大小的标准并不统一，大多情况下认为短径大于 10mm 的淋巴结为可疑转移淋巴结。
根据淋巴结报告和数据系统，可疑转移淋巴结的主要征象可进行淋巴结“大小和形态”两级评分方法。（1）关于淋巴结大小评分：其分为正常、增大、肿块这 3 类标准。且淋巴结短径有相关规定。
以上两级评分分数进行相加。总分 1 分的情况意味着恶性可能性极低。总分 2 分的情况意味着恶性可能性低。总分 3 分的情况意味着恶性可能性模棱两可。总分 4 分的情况意味着恶性可能性高。总分 5 分的情况意味着恶性可能性极高。总分 3 至 5 分的淋巴结属于可疑转移淋巴结。
（三）食管癌MRI结构式报告mrTRG征象判断解读
如果治疗后食管壁增厚与否不论，与食管癌的典型表现（肿瘤强化程度低、DWI 呈高信号、ADC 呈低信号）相比较，主要征象是原病变区明显均匀强化且 DWI 呈等信号、ADC 呈等信号，这就提示病变区完全缓解；主要征象是病变区极少部分强化略低且 DWI 局部呈稍高信号、ADC 局部呈低信号，这提示病变区极少量癌残留；主要征象是部分病变强化欠均匀且 DWI 呈高信号、ADC 呈低信号，部分病变与治疗前表现相仿，这提示病变区部分癌残留；主要征象是病变大部分低强化且 DWI 呈高信号、ADC 呈低信号，大部分病变信号和治疗前表现相仿，这提示病变区大部分癌残留［36］。
四、总结
MRI 技术不断发展，其在食管癌领域的应用逐渐拓展，在食管癌患者治疗前的分期工作中起到重要作用。本共识会给国内从事肿瘤影像学研究以及应用的同行给予良好的参照和引导。本共识详细阐述了食管癌 MR 扫描技术以及结构式报告的规范化内容。希望肿瘤学和影像学等临床医务工作者在践行本共识的同时，能够对其中存在的问题及时给予反馈和建议。本共识专家组将会组织讨论并进行修正。
执笔者分别有曲金荣、王昭琦、张宏凯、黎海亮，他们来自郑州大学附属肿瘤医院和河南省肿瘤医院的医学影像科；还有叶枫、张红梅，来自中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院的影像诊断科；以及陈天武，来自川北医学院附属医院和重庆医科大学附属第二医院的放射科；还有朱绍成，来自河南省人民医院的放射科；另外还有江新青，来自广州市第一人民医院的放射科。
谢传淼在
参考文献（略） |
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