承德市医疗保障局启动 2023 年度医保基金监管集中宣传月活动

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    尊敬的记者朋友们：

    早上好！欢迎大家参加今天的新闻发布会。

    本次新闻发布会的主题是承德市医疗保障局启动2023年医保基金监管集中宣传月活动。

    今天，我们特邀市医疗保障局党组副书记、副局长司景成同志宣布启动2023年医保基金监管集中宣传月，并介绍我市医保相关情况基金监管工作；我们还邀请了市医疗保障局基金监管科科长齐雪峰同志、市医疗保障基金审计中心主任陈伟胜同志为大家汇报典型案例，解答大家关心的问题。

    首先请司景成副主任通报一下情况。

    尊敬的新闻界朋友们：

    大家早上好！

    首先，向长期以来关心和支持医疗保险事业发展的各界朋友表示最衷心的感谢！借此机会，我代表承德市医疗保障局和全市医保系统干部职工，对参加今天的医保基金监管集中宣传月新闻发布会的大家表示感谢。

    医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。医保资金使用安全涉及广大群众切身利益，关系医疗保障行业健康持续发展。为贯彻落实中央和省市委决策部署，今年4月将组织开展医保基金监管集中宣传月活动。今年活动的主题是“安全规范使用资金，守护人民群众医疗资金”。全市各县区同步开展此项活动。医疗保险宣传活动营造自觉维护医疗保障资金安全的良好氛围。

    2022年，全市医保系统解放思想、锐意进取、奋力拼搏，医疗保障产业呈现良好势头，为减轻人民群众医疗负担、支持医药卫生事业发展、维护社会稳定发挥了重要作用。社会和谐稳定。一是惠及民生，持续增强保障能力。全市基本医疗保险参保人数331.67万人，参保率98.9%。全部脱贫和返贫对象均参保；职工医保基金全年结余7亿元，累计结余20亿元，居民医保基金全年结余2.5亿元。元，累计余额15.5亿元；职工医疗保险和居民医疗保险最高缴费限额均达到50万元。二是推进改革，不断增强发展活力。去年重点采购药品3批次97个品种、8批次43类医用耗材，平均降幅超过50%。全年减轻公众药品负担5.63亿元；动态调整医保药品目录，药品品种增至2967种。集中采购品种中，患者使用优质药品的比例提升至80%。三是确保安全，持续增强监管能力。全年对全市1721家定点医疗机构进行全覆盖监督检查，查处违规定点医疗机构1580家，通报批评113家，整改269家，暂停服务31家，终止服务4家。并作出行政处罚，罚款3家企业20.32万元，公开曝光典型案例123起，追缴医保基金4249.16万元，移送公安机关刑事追诉3人，为全市医保基金安全稳定运行。

    2022年，我们将加强依法行政，培育人民感情。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格执行行政执法公开、执法全程记录、重大执法决定合法审查三项制度，不断完善合法化程度。致力于打造“医路陪伴”服务品牌，提供暖心服务，严格执行政务服务事项清单制度，优化办理流程，28项政务服务事项实现“最多一趟”，构建终端窗口化、在线化、全方位的服务体系。我们强化智慧赋能，构筑安全防线。利用现代信息技术支持资金监管方式创新，提高监管能力。推出床位监控系统、医保智能监控平台，推广“进销存”系统，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程智能审核监控。一切涉及医疗保险的服务行为、诊疗行为、医疗行为、业务办理行为、合作服务行为都将纳入数字化监管。实现资金监管全覆盖，将基本医疗保险和长期护理保险资金归集、收支、结算运营数据全部纳入数字化监管。加强日常监管，狠抓专项整治。按照年初制定的目标，实现定点医药机构线上+线下监督检查全覆盖。整合市、县监管力量对县（市、区）医疗机构进行盘查。市财政局、卫生健康等部门联合对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心脏病）等领域开展飞行检查。配合公安、卫生等部门，重点打击篡改癌症患者基因检测结果、通过血液透析骗取医保资金、调换高价医疗耗材、非法兑领医保卡等问题，进一步整治开展打击医保基金诈骗专项整治。加强宣传引导，推进社会共治。利用主流媒体对医疗保险进行全面宣传，将群众诉求从“被动解决”转变为“主动服务”，将医保政策从“被动应对”转变为“主动宣传”，将医保政策落实到政府机构、医院和药房。进社区、进农村等“五进”现场宣传活动，有效传达了党和政府的医保政策，形成了良好的舆论引导，让广大参保群众支持抗击疫情打击骗保行为，增强维护医保资金安全的主动性。和积极性。

    2023年是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，是建设中国式现代化承德景象的开局之年。我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委、市政府的坚强领导下，坚持以人为本、健康第一，以中国式现代承德景象为统筹牵引，按照“11233”总体思路打造承德“八大医保”场景，不断增强全市人民群众的医保获得感、幸福感、安全感，为推进“八医保”作出新贡献。 “四个再进”，高质量发展建设“生态强市、魅力承德”。谢谢！感谢系主任的介绍。

    下面请齐雪峰科长汇报一个典型案例。

    全市各级医疗保障部门按照国家、省、市医疗保障局的统一部署和要求，将专项整治行动与日常监管紧密结合，严厉查处一批违法使用医疗器械案件。医保基金由定点医疗机构承担，有效保障了医疗保险保障。资金安全。为强化警示震慑作用，现将2022年以来10起典型案例通报全市。

    一、承德康养医院违规使用医保资金案

   

    2022年11月，承德市医疗保障局接​​到举报称，承德康养医院工作人员涉嫌非法宣传血透现金退款问题。经调查，该院医疗防护人员存在违规行为，通过不正当手段诱导参保人员就医。根据《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，承德市医疗保障局处理结果如下： 1、暂停该院医疗保障专科医生医疗保障服务3个月； 2、拒缴涉案全部违法费用14354.62元； 3、扣除保证金人民币15,000.00元。目前，损失的医保基金14354.62元已全部追回。

    二、围场满族蒙古族自治县医院违规使用医保资金案

    2022年11月，围场满族蒙古族自治县医保局根据审计署审计反馈线索进行调查核实。围场满族蒙古族自治县医院涉嫌违法违规使用医保资金。经查，该院存在重复使用金属骨针、重复收取“气管插管”费等违法违规问题，涉及违法违规挪用医保资金共计.00元。根据《医疗保障资金使用监督管理规定》和《围场满族蒙古族自治县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门审核结果如下： ：1、追缴违法违规使用的医疗保险基金，并处违法金额1倍的罚款。 00元； 2、责令医院限期整改，约谈主要负责人。目前，损失的医保基金.00元已全部追回，行政罚款.00元已全部缴纳。

    三、平泉永芳医院违规使用医保资金案

    2022年6月，平泉市医疗保障局对全市定点医疗机构住院情况进行突击检查。平泉永芳医院涉嫌违规使用医保资金。经查，该院存在违规挂床住院行为，涉及违规使用医保资金2523.07元。根据《平泉市医保定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下： 1、向市通报该医院通报批评，约谈主要负责人； 2、追缴违规使用医保基金2523.07元。目前，损失的医保基金2523.07元已全部追回。

    四、承德市同康堂大药房连锁有限公司安定利店违规使用医保资金案

    2022年7月，承德市医疗保障局接​​到举报称，承德市同康堂大药房安定利店涉嫌为非医保定点零售药店提供刷卡服务。承德市医疗保障局和公安部门调查发现，该药店进销存存货不一致，为非医保定点零售药店提供医保结算服务存在违法违规行为，涉及违法使用医疗保险资金10175.1元。根据《中华人民共和国社会保险法》和《双桥区医疗保障定点零售药房服务协议》，当地医保部门处理结果如下：一、通报全区通报批评并约谈药房主要负责人； 2、追缴违法违规行为使用医保基金10175.1元，并处违法金额三倍罚款30525.3元； 3、扣除保证金10,000.00元； 4.暂停医疗保险服务6个月。目前，损失的医保基金10175.1元已全部追回，行政罚款30525.3元已全部缴纳。

    5、承德高新区政府卫生院违反医保服务协议规定案

    2022年2月，承德市医疗保障局组织对定点医疗机构服务协议进行考核，发现高新区政府卫生院连续12个月不提供医保服务的违规行为。承德市医疗保障局处理结果如下：1.暂停医疗保障服务三个月；2.责令限期整改；3.因卫生院未在期限内完成整改。规定时间内，医保定点服务协议终止办理。

    六、上坂镇上板城村张健卫生院违反医保服务协议规定案

    2022年2月，承德市医疗保障局组织对定点医疗机构服务协议进行考核，发现上板镇上板城村张健卫生所存在连续12个月不提供医疗保障服务的违规行为。根据《承德市医疗保障局》保障定点《医疗机构医疗服务协议》，承德市医疗保障局处理结果如下： 1、暂停医疗保障服务三个月； 2.责令限期改正； 3、因卫生院未在规定时间内完成整改，医保定点点被终止办理服务协议。

    七、丰宁利康诊所违规使用医保资金案

    2022年7月，丰宁满族自治县医疗保障局通过可疑数据现场核查，发现丰宁利康诊所涉嫌非法使用医保资金。经查，丰宁利康诊所存在医保医生住院期间，其他医生利用其账户向患者开药、售药的违法问题，涉及违规使用医保资金1797.00元。根据《丰宁满族自治县医保定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门的处理结果如下： 1、约谈诊所负责人； 2、追缴违法使用医保基金1797.00元； 3、暂停诊所医疗保险服务3个月。目前，损失的医保基金1797.00元已全部追回。

    八、双滦君康中西医结合诊所违反医保服务协议条款案

    2022年5月，双滦区医疗保障局通过日常审核检查，双滦君康中西医结合诊所涉嫌违反医保服务协议。经查，该诊所存在未按规定使用药品购销库存系统、无处方销售处方药等违规行为。根据《双滦区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下： 1.责令诊所限期整改，约谈负责人； 2.暂停医疗保障服务3个月。

   

    9、隆化县参保人范某某涉嫌盗窃他人医保卡、骗取医保基金案。

    2022年3月，隆化县医保局接到举报称，记者的医保卡被盗刷。隆化县医疗保障局对举报线索进行调查，发现情况基本属实，并将线索移送公安部门。经公安部门侦查，范某某利用2021年12月在隆化县中医院脑科实习的机会，通过秘密盗窃的方式获取他人社保卡照片信息，并在隆化向社会公开。县中医医院。成功注册医生二维码后，他将别人的社保卡照片和医疗二维码转发给弟弟，以便弟弟看病、买药。经核实，确认范某某骗取医保基金1707.57元。目前，案件正在处理中。

    十、围场满族蒙古族自治县参保人李先生利用“假票据”骗取医保资金案

    2022年4月，围场县医保局委托商业保险公司对李某使用医保资金的情况进行非现场调查。经查，参保人李某涉嫌利用假票据骗取门诊慢病报销医保资金，涉及骗取医保资金共计14076.77元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：一、追回李某骗取的医疗保险基金。 2、将李某涉嫌骗取医保资金的违法行为移送公安部门。目前，损失的医保基金14076.77元已全部追回。公安部门已将李某刑事拘留并移送检察院处理。

    现请新闻媒体朋友就2023年医保基金监管集中宣传月有关问题进行提问。

    承德日报：2023年市医保局实施的重点民生工程有哪些？您能简单介绍一下吗？

    答：按照市委、市政府民生工程总体部署，今年我们将从四个方面重点实施医疗保障提升工程：一是深入实施全民医保计划。加大宣传力度，不断扩大医保政策的公众知晓率和覆盖面。依法依规推动城镇职工和城乡居民分类参保，明确个人、用人单位和政府的缴费责任，确保医疗保险费全部缴纳、财政补贴和资助资金全部拨付，做好农村低收入人群和脱贫人员的参与工作。基本医疗保险全民参保率稳定在95%以上，确保全民参保。二是优化基本医疗保险政策。结合全市医保基金情况，医疗保障政策将进一步完善。职工和居民医疗保险年度最高缴费限额由45万元提高到50万元，职工医疗保险门诊互助年度最高缴费限额由1000元提高到1200元。落实京津地区参保人员享受本市同级定点医疗机构报销待遇的政策。三是加强重大疾病医疗救助。巩固扶贫医疗保障成果，落实分类补助和保险政策，加强三保障制度落实，健全预防和解决因病返贫监测预警机制，强化基本保障。保障医疗救助功能，确保救助对象动态纳入保障范围。四是跟进落实集中大宗采购。及时跟踪国家、省、联盟药品医疗耗材集中集中采购结果。年内将集中采购100多种药品、50多种医用耗材。约定量完成率100%，减轻群众药品负担3亿多元。严格执行盈余留存资金奖励制度，对医疗机构征收盈余留存资金拨付奖励资金，提高医务人员参与改革的积极性。加强对医疗机构集中采购政策执行情况的日常监管，全年检查医疗机构集中采购政策执行情况不少于4次。

    市医保局将坚持以人为本、健康第一的方针，坚持稳中求进、稳中提质，坚持量力而行、量力而行，充分发挥医保优势完善医疗保障体系，推动新时代医疗保障高质量发展。

    长城新媒体：通过刚才部门负责人的介绍，我们看到去年在医保资金监管方面做了大量的工作。您能否介绍一下今年医保基金监管的具体方案？

    答：今年基金监管审计工作的主要目标是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，紧紧围绕全市医疗保障“11233”工作思路和创建承德“八大医保”场景任务组织开展 医保基金监管安全规范年度行动 继续加大医保基金监管力度，落实常态化监管，巩固“不敢骗”的高压态势，编织“不能骗”的密集监管网，健全“不想骗”机制的长效机制，不断增强人民群众的信心。获得医疗保障感、幸福感、安全感。

    具体工作将从以下五个方面开展：一是强化常态监管，保持高压态势。围绕医保基金监管年度行动，强化医保基金使用常态化、制度化、精细化监管，实现日常审计、飞行检查、内控审计“三全覆盖”。二是强化专项整治，提高监管效率。通过线索核查、联合调查、督查等“集群”行动，组织开展打击诈骗保险诈骗专项整治。扎实开展非法勒索医保资金专项整治、规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动、精神疾病和门诊保险药店专项检查、住院医疗保险专项整治等“四个专项整治”。深入剖析医保资金使用腐败问题。三是强化智慧协同，创新监管方式。继续推广全国医保信息平台应用，对定点医疗机构进行日常在线巡查，对可疑点数据随时推送，供核查处理。按月在线监测医疗费用指标，发现异常及时预警，推动监管从事后向事前、事中延伸，实现数字化赋能资金监管。四是加强社会共治，建立长效机制。扎实开展医保资金监管集中宣传月活动，推动形成立体化、多元化的资金监管宣传矩阵，营造全社会维护医疗保障资金安全的良好氛围。搭建投诉举报平台，拓展举报渠道，提高处理质量，印发《承德市举报违规使用医疗保障资金奖励办法实施细则》，加大奖励力度，鼓励社会监督，促进监督从政府行为拓展到社会共同治理。加快信用体系建设，实现全领域、全链条、全覆盖的信用管理闭环，推动监管从检查监督向廉洁自律转变。五是强化依法行政，规范监管行为。完善执法体系，增强执法能力，规范行政执法自由裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。

    承德晚报：即将出台的《承德市举报违法违规医疗保障资金奖励实施细则》与之前相比有哪些新变化？

    答：近年来，我市沿用2019年市医保局、市财政局联合转发的《河北省骗取医疗保障基金举报奖励实施细则（试行）》。依据《医疗保障资金使用监督管理条例》、《医疗保障资金使用监督管理举报处理暂行办法》等规章制度，资金立体监管制度逐步完善，一切违法违规使用医保资金的行为均纳入举报范围。今年3月，我市按照国家、省医疗保障局文件要求，结合实际，起草了《承德市举报违规使用医疗保障资金奖励实施细则》，并充分征求意见以及全社会的建议。将于近期公布。正式发布。新实施细则主要内容包括六章二十八条，规定了举报渠道、举报方式、受理范围、受理流程、线索受理标准、奖励发放流程以及发放过程中各部门职责等。明确了举报人获得奖励的条件、奖励数额的确定标准以及奖励分配规则。

    与此前的变化相比，新实施细则包括：一是报告渠道更加畅通，流程更加优化。为了扩大投诉和报告的渠道，并提高了报告问题的收集质量和处理质量，我们的城市已经开发了一个平台来促进和应用基金监督投诉和报告。除了公开宣布的报告渠道，例如电话，邮箱，网站，微信公共帐户和电子邮件，举报人还可以选择任何方法来报告并满足接收奖励的基本条件。其次，报告奖励的范围更大，并且奖励标准得到了提高。将过去的保险欺诈报告扩展到包括所有非法和非法使用医疗保险基金的报告中，并规定将根据案件价值的一定比例给予举报人的举报人。奖励的金额已从最低200元人民币增加，最多可在2019年规则中规定的100,000元人民币增加到最低500元和最大200,000元人民币。第三个是客观，公平和严格的审查。在鼓励公众报告医疗保险基金的非法和非法使用时，它还强调了根据法律保护指定医疗机构的合法权利和利益的必要性。如果举报人通过锻造材料，隐藏事实等来报告奖励奖励，或者其他没有资格获得奖励的情况，则有关当事方必须根据法律负责。

    感谢几位记者和朋友的问题，以及三位客人的出色公告和问答，新闻发布会在这里结束。