国家卫生健康委发布社区医院基本标准与医疗质量安全核心制度要点（试行）通知
国家卫生健康委员会官方微信国家卫生健康委办公厅印发了关于社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）的通知。 国家卫生健康委办公厅将社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）予以印发。 国家卫生健康委办公厅把社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）进行了印发。
为贯彻党的十九大精神以及健康中国战略部署，同时满足人民群众对基本医疗卫生服务的需求，并且提升基层医疗机构的综合服务能力，国家卫生健康委在具备相应条件的地区开启了社区医院建设试点工作，并且组织制定了《社区医院基本标准（试行）》以及《社区医院医疗质量安全核心制度要点（试行）》，这些文件可从国家卫生健康委网站进行下载。现把相关内容印发给你们，你们需遵照执行。各省级卫生健康行政部门要按时把工作的进展情况报送至医政医管局。
联系人：医政医管局
耿铖、胡瑞荣、王毅
电话：
传真：
邮箱：
社区医院基本标准（试行）
一、社区医院定位
并且属于非营利性医疗机构。
二、社区医院设置
社区医院的设置要符合区域医疗卫生服务体系规划以及医疗机构设置规划。在现有的社区卫生服务中心和具备条件的乡镇卫生院的基础之上，其医疗服务能力要达到一定的水平，之后便可加挂社区医院的牌子。
三、基本功能
具备常见病的门诊诊疗综合服务能力，具备多发病的门诊诊疗综合服务能力，具备慢性病的门诊诊疗综合服务能力。具备常见病的住院诊疗综合服务能力，具备多发病的住院诊疗综合服务能力，具备慢性病的住院诊疗综合服务能力。符合条件的，可提供适宜的手术操作项目。
开展基本公共卫生服务，需承担辖区的公共卫生管理工作以及计划生育技术服务工作，并且能够提供诸如健康管理、康复指导等个性化的签约服务。
具备辖区内居民基层首诊的功能，具备双向转诊等分级诊疗的功能，开展远程医疗服务，提供部分常见病的在线复诊服务，提供部分慢性病的在线复诊服务。
（四）对周边基层医疗卫生机构开展技术指导和帮扶。
四、床位设置
实际开放的床位数要大于等于 30 张。能够按照服务人口每千人 1.0 到 1.5 张来进行配置。主要是以老年床位、康复床位、护理床位、安宁疗护床位为主。鼓励在有条件的情况下设置内科床位、外科床位、妇科床位、儿科床位等。床位的使用率要大于等于 75%。
五、科室设置
临床科室方面，至少要设置全科医疗科以及康复医学科和中医科。同时，应当设置内科、外科、妇科、儿科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神（心理）科、安宁疗护（临终关怀）科、血液净化室等专业科室，且要达到其中 5 个科室的设置要求。在有条件的情况下，还可以设置感染性疾病诊室（发热门诊）、老年医学科等科室。
公共卫生科室方面。需设置预防保健科，同时要有预防接种门诊。还应设置妇儿保健门诊，以及健康教育室。另外，需配备计划生育技术服务室。公共卫生科室最好相对集中进行设置，若有条件的话，可以设置“优生优育优教中心（三优指导中心）”和营养科。
医技等科室方面：至少要设置医学检验科（化验室）、医学影像科、心电图室、西（中）药房。如果有条件的话，可以设置胃镜室等功能检查室。像影像诊断、临床检验、消毒供应室等科室，能够由第三方机构或者医联体上级医疗机构来提供服务。而开展手术操作的社区医院应当设置手术室、麻醉科，病理诊断则可以由第三方机构或者医联体上级医疗机构来提供服务。
其他科室需设有治疗室、注射室、输液室、处置室、观察室。社区医院要依据有关规定以及临床用血需求来设置输血科或者血库。
管理科室方面，至少要设有综合办公室，它同时也是党建办公室；还要设有医务科，此科也承担质管科的职能；以及护理科、院感科、公共卫生管理科、财务资产科。在有条件的情况下，可以设置双向转诊办公室、信息科、病案室等。
六、人员配置
（一）非卫技人员比例不超过15%。
（二）每床至少配备0.7名卫生技术人员。
医护比例要达到 1:1.5，并且每个临床科室都要至少配备 1 名拥有主治医师及以上职称的执业医师。
全科医师的人数不少于 3 名，公共卫生医师的人数不少于 2 名，并且配备了一定比例的中医类别执业医师。
七、设备设施
有与开展的诊疗科目相应的设备设施。
八、房屋
功能分区较为合理，流程具备科学性，实现了洁污分流。这充分体现了对患者隐私的保护，也满足了无障碍设计的要求，同时还符合国家的卫生学标准。
房屋建筑的耐久年限应不低于二级，其建筑安全等级也应不低于二级。并且要符合节能环保的要求以及抗震设防的要求。同时需具备污水处理设施，确保污水排放能够达标。还要建有规范的医疗废物暂存处。
业务用房建设需要符合《社区卫生服务中心、站建设标准》（建标 163-2013）的相关要求。
业务用房的建筑面积大于等于 3000 平方米。每一个床位的净使用面积不少于 6 平方米。
九、规章制度
社区医院需严格遵循国家的相关法律、法规、规章以及技术规范。要建立并完善各类规章制度，具备国家制定或认定的医疗护理等技术操作规程，且这些规程要成册以便使用。需重点强化以下这些制度建设：
医疗质量安全有相关制度。依据《社区医院医疗质量安全核心制度要点》的要求，构建了医疗质量安全核心制度，并且强化了医疗质量安全的管理。
医院需建立健全会计核算制度以及财务管理制度。同时，要严格遵循国家在财务、会计、资产以及审计监督等方面的相关法律法规。
加强基层党组织建设的相关制度。要让党支部的政治功能得以充分发挥。需完善议事决策方面的制度。还要加强思想政治工作以及医德医风建设。并且建立并完善医德医风工作机制与考评制度。同时要加强医院文化建设。培育和塑造医学人文精神。践行和弘扬崇高的职业精神。
9. 药品、设备、档案、信息管理等相关制度。
十、其他要求
社区医院在开展手术操作时，应当严格依照《医疗技术临床应用管理办法》以及医疗机构手术分级管理的相关要求。同时，要切实地落实医疗质量安全的核心制度，以此来保障医疗的质量与安全。
社区医院医疗质量安全核心制度要点(试行)
医疗质量安全核心制度在诊疗活动中能对保障医疗质量和患者安全起到重要的基础性作用，社区医院及其医务人员应当严格遵守这一系列制度。依据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度一共有 18 项。本要点是社区医院实施医疗质量安全核心制度所必须满足的基本要求。
一、首诊负责制度
定义为：患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束之前，或者在由其他医师接诊之前，需要负责该患者的全程诊疗管理。并且，社区医院和科室的首诊责任要参照医师首诊责任来执行。
（二）基本要求。
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
非本医疗机构诊疗科目的疾病，需要告知患者或其法定代理人。同时，应当建议患者前往相应的医疗机构进行就诊。
二、值班和交接班制度
医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制来保障患者诊疗过程的连续性，这就是其定义，是一种制度。
（二）基本要求。
社区医院需要建立全院性的医疗值班体系。这个体系涵盖临床部门、医技部门、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门。要明确各个值班岗位的职责，并且确保该体系能够常态运行。
社区医院及科室需明确各值班岗位职责，还需明确值班人员资质和人数。值班表要在全院进行公开，并且值班表需涵盖与患者诊疗相关的所有岗位以及所有时间。
当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，而不能由非本机构执业医务人员单独值班。当值人员不可以擅自离岗，并且应当在指定的地点进行休息。
4.各级值班人员应当确保通讯畅通。
https://img2.baidu.com/it/u=3049927200,2324585946&fm=253&fmt=JPEG&app=138&f=JPEG?w=500&h=707
5.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
6.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员双签名。
三、查对制度
定义为：为避免医疗差错且保障医疗安全，医务人员会对医疗行为以及医疗器械、设施、药品等进行复核查对，这是一种制度。
（二）基本要求。
社区医院的查对制度需要涵盖多方面内容。其一，要涵盖患者身份识别方面；其二，要涵盖临床诊疗行为方面；其三，要涵盖设备设施运行方面；其四，要涵盖医疗环境安全方面。
每项医疗行为都要查对患者身份。至少要使用两种身份查对的方式，绝对不可以把床号当作身份查对的标识。在为无名患者进行诊疗活动的时候，必须要双人进行核对。当使用电子设备来辨别患者身份时，依然需要进行口语化的查对。
标本需要按照国家有关规定和标准进行查对。
四、死亡病例讨论制度
定义是指为了全面梳理诊疗过程，总结和积累诊疗经验，不断提升诊疗服务水平，而对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的一种制度。
（二）基本要求。
死亡病例讨论原则上需在患者死亡后的 1 周内完成。对于尸检病例，必须在尸检报告出具之后的 1 周内再次进行讨论。
死亡病例讨论需在全科范围内开展，由科主任来主持。如果有必要，可邀请医务管理部门以及相关科室参与。同时，应鼓励邀请医联体内上级医疗机构的医师参加，以便给予指导。
死亡病例讨论情况需按照本机构统一制定的模板进行专册记录，并且由主持人进行审核以及签字。同时，死亡病例讨论结果应当被记入病历之中。
社区医院需要对所有的死亡病例进行及时的汇总和分析，同时要提出能够持续改进的意见。
五、病历管理制度
定义为对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度，其目的是准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全。
（二）基本要求。
社区医院需建立门诊及住院病历的管理和质量控制制度。要严格依照国家病历书写、管理和应用的相关规定来执行。并且要建立起病历质量的检查、评估以及反馈机制。
社区医院病历书写需做到客观，需做到真实，需做到准确，需做到及时，需做到完整，需做到规范，并且要明确病历书写的格式、内容以及时限。
实施电子病历的医疗机构，需要建立相关管理制度。这些管理制度涵盖电子病历的建立方面，也涵盖记录方面，还涵盖修改方面，同时涵盖使用方面，也涵盖存储方面，以及传输方面、质控方面、安全等级保护等方面。
社区医院需保障病历资料的安全，并且病历内容的记录以及修改信息是可以追溯的。
5.鼓励推行病历无纸化。
六、危急值报告制度
定义是对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，目的是保障患者安全的制度。
（二）基本要求。
社区医院要分别设立门诊患者危急值报告的具体管理流程，还要建立住院患者危急值报告的具体管理流程。同时，要制定门诊患者危急值记录规范，以及住院患者危急值记录规范。这样就能确保危急值信息准确无误，能够及时传递出去，并且信息在传递的各个环节都能无缝衔接，还可以进行追溯。
社区医院需要制订一份清单，这份清单包含可能危及患者生命的各项检查以及检验结果的危急值，并且要定期对这份清单进行调整。
出现危急值时，在出具检查、检验结果报告的部门报出之前，需要进行双人核对并签字确认。如果是紧急情况，可单人进行双次核对。对于那些需要立即重复检查、检验的项目，应当及时进行复检并核对。
外送的检验标本或检查项目若存在危急值项目，医院需与该单位协商危急值的通知方式，并且要建立可追溯的危急值报告流程，以此来确保临床科室或者患方能够及时接收到危急值。
之后应立即通知相关医师。
社区医院需要统一制定临床危急值信息登记的专册以及模板。这样做的目的是要确保在危急值信息报告的整个流程中，人员、时间、内容等这些关键要素都能够具有可追溯性。
七、抗菌药物分级管理制度
定义为根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性以及价格等这些因素，来对抗菌药物进行分级管理使用的一种制度。
（二）基本要求。
抗菌药物依据安全性、疗效、细菌耐药性以及价格等因素，被划分成非限制使用级、限制使用级与特殊使用级这三级。
并且社区医院要定期对这些目录和权限进行调整。
社区医院一般不使用特殊使用级抗菌药物。如果确实需要使用，必须经过医联体上级医疗机构的专家会诊并明确之后才可以使用，并且要按照规定来规范特殊使用级抗菌药物的使用流程。
社区医院需依据抗菌药物分级管理原则，构建起抗菌药物遴选的制度，进行抗菌药物的采购管理，制定抗菌药物的处方规范，做好抗菌药物的调剂工作，规范抗菌药物的临床应用，以及建立抗菌药物的药物评价体系和具体的操作流程。
八、新技术和新项目准入制度
定义为：为了保障患者的安全，针对本医疗机构首次开始临床应用的医疗技术或者诊疗方法，实施论证、审核、质控以及评估等全流程的规范管理，这是一种制度。
（二）基本要求。
社区医院拟开展的新技术和新项目需具备安全、有效、经济、适宜这些特性，并且能够进行临床应用。
社区医院需要明确本机构所具备的医疗技术以及诊疗项目的临床应用清单，并且要定期对其进行更新。
社区医院需建立新技术和新项目的审批流程。所有的新技术和新项目，都必须先经过技术管理的审核以及医学伦理的审核并获得通过，之后才可以开展临床应用。在必要的情况下，可以依靠医联体的牵头单位来进行技术管理和医学伦理的审核，并且在其指导下开展临床应用。
新技术和新项目在临床应用之前，需要对可能存在的安全隐患或者技术风险进行充分的论证，并且要制订与之相应的预案。
社区医院要加强新技术和新项目的质量控制工作。
社区医院需建立新技术和新项目临床应用的动态评估制度。社区医院要对新技术和新项目实施全程追踪管理，同时也要进行动态评估。
社区医院开展的临床研究中的新技术和新项目会依据国家的相关规定来执行。 社区医院所进行的临床研究里的新技术与新项目要按照国家规定去执行。 社区医院开展临床研究的那些新技术以及新项目是按照国家有关规定来执行的。
九、信息安全管理制度
定义是医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集进行全流程系统性保障的制度；对医疗机构患者诊疗信息的存储进行全流程系统性保障的制度；对医疗机构患者诊疗信息的使用进行全流程系统性保障的制度；对医疗机构患者诊疗信息的传输进行全流程系统性保障的制度；对医疗机构患者诊疗信息的处理进行全流程系统性保障的制度；对医疗机构患者诊疗信息的发布进行全流程系统性保障的制度。
（二）基本要求。
社区医院需要依法依规构建起涵盖患者诊疗信息管理全流程的制度以及技术保障体系。要对组织架构进行完善，把管理部门明确出来，同时将信息安全等级保护等相关要求予以落实。
社区医院的主要负责人对医疗机构患者诊疗信息安全管理负有首要责任。
社区医院需要建立起患者诊疗信息的安全风险评估机制以及应急工作机制，并且要制订相应的应急预案。
社区医院要保证做到本机构患者诊疗信息管理在全流程上具备安全性，要保证做到本机构患者诊疗信息管理在全流程上具备真实性，要保证做到本机构患者诊疗信息管理在全流程上具备连续性，要保证做到本机构患者诊疗信息管理在全流程上具备完整性，要保证做到本机构患者诊疗信息管理在全流程上具备稳定性，要保证做到本机构患者诊疗信息管理在全流程上具备时效性，要保证做到本机构患者诊疗信息管理在全流程上具备溯源性。
社区医院需建立患者诊疗信息保护制度。在使用患者诊疗信息时，应当遵循合法的原则，要符合规定，做到正当且必要。同时，不得出售患者诊疗信息，也不能擅自向他人或其他机构提供这些信息。
社区医院需建立员工授权管理制度，要明确员工对患者诊疗信息的使用权限以及相关责任。同时，社区医院应为员工使用患者诊疗信息提供便利，并且要保障其安全。若因个人授权信息保管不当而导致不良后果，那么该不良后果应由被授权人承担。
社区医院需持续提升患者诊疗信息的安全防护水平，以避免信息出现泄露、毁损以及丢失的情况。要定期开展针对患者诊疗信息安全的自查工作，同时建立起患者诊疗信息系统的安全事故责任管理以及追溯机制。当出现或者有可能出现患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情形时，应当立刻采取补救措施，并且按照规定向相关部门进行报告。
社区医院提供住院诊疗服务的还应当建立以下制度：
十、查房制度
定义为患者在住院期间，由不同级别医师通过查房这种形式来开展患者评估、制定并调整诊疗方案以及观察诊疗效果等医疗活动的一种制度。
（二）基本要求。
实行科主任领导下的医师查房制度，且该制度有不同级别之分。在有条件的情况下，社区医院应当推行三级查房制度。同时，鼓励医联体内上级医疗机构的医师定期进行查房指导，以此与社区医院医生共同形成三级查房模式。
https://img0.baidu.com/it/u=3499411293,200843998&fm=253&fmt=JPEG&app=120&f=PNG?w=500&h=707
遵循这样的工作原则：下级医师要服从上级医师，并且所有医师都要服从科主任。
3.社区医院应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
通过医联体组建联合病房的话，上级医疗机构医师每周至少要查房 1 次。
社区医院需明确医师查房的行为规范。要尊重患者，注重自身仪表，保护患者隐私，加强与患者的沟通，规范查房流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
十一、会诊制度
定义：会诊指的是因为诊疗方面的需要，由本科室之外或者本机构之外的医务人员来协助提出诊疗意见，或者提供诊疗服务的这样一种活动。而规范会诊这种行为的制度，就叫做会诊制度。
（二）基本要求。
会诊按照范围可分为机构内会诊和机构外会诊。其中，机构内多学科会诊以及医联体上级医疗机构会诊需要由医疗管理部门来组织。
会诊按照病情紧急程度来划分，有急会诊和普通会诊这两种类型。机构内部的急会诊，需要在会诊请求发出后的 10 分钟之内到达现场；普通会诊则应当在会诊发出后的 24 小时内完成。
社区医院需统一会诊单的格式以及填写规范，要明确各类会诊的具体流程。
原则上，会诊请求人员需要陪同完成会诊，并且会诊情况要在会诊单里进行记录。同时，会诊意见的处置情况也应当在病程中予以记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
十二、分级护理制度
定义为医护人员依据住院患者的病情以及（或者）自理能力来进行分级别护理的一种制度。
（二）基本要求。
社区医院需要依据国家分级护理管理的相关指导原则以及护理服务工作标准，来制定本机构的分级护理制度。
原则上，护理级别有特级护理这一级别。原则上，护理级别有一级护理这一级别。原则上，护理级别有二级护理这一级别。原则上，护理级别有三级护理这一级别。
医护人员要对护理级别进行动态调整。
4.患者护理级别应当明确标识。
十三、疑难病例讨论制度
定义为对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度，目的是尽早明确诊断或完善诊疗方案。
（二）基本要求。
社区医院及临床科室需明确疑难病例的范围。这些范围包括以下几种情形的患者：其一，没有明确的诊断，或者诊疗方案难以确定；其二，疾病在本应出现明确疗效的周期内，未能达到预期的疗效；其三，非计划地再次住院；其四，非计划地再次手术；其五，出现了可能会危及生命，或者会造成器官功能严重损害的并发症等。
疑难病例需要由科室或者医务管理部门来组织开展讨论。在讨论时，原则上应当由科主任来主持，并且全科人员都要参加。如果有必要的话，还可以邀请相关科室的人员或者机构外的人员来参加。
社区医院需统一疑难病例讨论记录的格式与模板。其讨论内容需专册进行记录，并且主持人要对记录进行审核并签字。讨论得出的结论应当被记录在病历当中。
参加疑难病例讨论的成员中，需要有至少 2 人具备主治专业技术职务任职资格，或者至少 2 人具备以上专业技术职务任职资格。
十四、患者抢救与转诊制度
定义为针对患者出现严重并发症或者病情急性加重等状况时，所进行的抢救与转诊工作，同时对这一流程进行规范的制度。
（二）基本要求。
社区医院需明确患者抢救的范围。其中包括出现以下情形的患者：其一，出现严重合并症或并发症，且病情急性加重；其二，病情危重，若不立即处置，可能会危及生命，或者出现重要脏器功能严重损害；其三，生命体征不稳定且有恶化倾向等。
社区医院需要建立患者抢救与转诊的制度，并且制订相关的预案。这样可以提升医务人员对病情进行评估的能力，让他们能够及时识别出病情危重的状态，从而确保急危重患者能够得到优先救治。同时，社区医院还要与上级医疗机构建立转诊绿色通道的机制，以便能够及时将经过抢救的患者转诊到上级医疗机构。
同时，社区医院应当建立起急救资源的调配机制。
临床科室在开展患者抢救工作时，是由现场职称最高且年资最久的医师来主持的。在紧急状况下，医务人员参与或者主持急危重患者的抢救工作时，不会受到其执业范围的限制。
抢救完成后的 6 小时内，需要把抢救记录记进病历里。记录的时间要具体到分钟。主持抢救的人员应该对记录进行审核并且签字。
社区医院开展手术操作相关项目，还应当建立以下制度：
十五、术前讨论制度
定义为以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师需要对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的一种制度。
（二）基本要求。
除了以紧急抢救生命为目的的急诊手术之外，所有住院患者的手术都必须实施术前讨论，并且术者必须参加。
术前讨论的范围包含手术组的讨论、医师团队的讨论、病区内的讨论以及全科的讨论。临床科室需要明确本科室所开展的各级手术在术前讨论方面的范围，并且该范围要经过医务部门的审定。全科讨论需由科主任或者其被授权的副主任来主持，在必要的时候，要邀请医务管理部门以及相关科室参与其中。患者的手术如果涉及多个学科，或者存在可能对手术产生影响的合并症，就应当邀请相关科室来参与讨论，也应当事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
十六、手术安全核查制度
定义为在麻醉实施前、手术开始前以及患者离开手术室前，对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以此来保障患者安全的一种制度。
（二）基本要求。
1.区医院应当建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表纳入病历。
十七、手术分级管理制度
定义为对手术进行分级管理的制度，目的是保障患者安全，依据手术的风险程度、复杂程度、难易程度以及资源消耗的不同来实施。
（二）基本要求。
手术根据其风险性和难易程度的差异被分为四级。并且具体的要求是按照国家的相关规定来执行的。
社区医院需要建立起手术分级管理方面的工作制度，同时也要建立手术分级管理的目录。
社区医院需要建立手术分级授权管理机制，同时也要建立手术医师的技术档案。
社区医院需要对手术医师的能力进行定时的评估。然后依据评估所得的结果，对手术权限做出动态的调整。
十八、临床用血审核制度
定义为在临床用血的全过程里，对与临床用血相关的各项程序以及环节进行审核和评估，目的是保障患者临床用血的安全，这是一种制度。
基本要求如下：设置输血科或者血库的社区医院需要达到以下这些要求。
社区医院要完善临床用血改进等方面的管理制度、机制和具体流程。
临床用血审核涵盖多个环节，如用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察以及输血后管理等，并且会对这些环节进行全程记录，以此来保障信息的可追溯性，同时健全临床合理用血评估与结果应用制度，以及输血不良反应监测和处置流程。
社区医院需要完善急救用血的管理制度和流程，以保障急救治疗的需求。
页:
[1]